Приказ Министра обороны РФ от 14.10.2015 N 615

МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 14 октября 2015 г. N 615

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 28, ст. 3831; 2014, N 41, ст. 5537; 2015, N 21, ст. 3115; 2018, N 18, ст. 2639), приказываю:

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 12.09.2018 N 499)

Определить:

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по очному медицинскому освидетельствованию" (приложение N 1 к настоящему приказу);

форму "Справка военно-врачебной комиссии" (приложение N 2 к настоящему приказу);

форму "Заключение военно-врачебной комиссии" (приложение N 3 к настоящему приказу);

форму "Свидетельство о болезни" (приложение N 4 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту" (приложение N 5 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военную профессиональную образовательную организацию (военную образовательную организацию высшего образования)" (приложение N 6 к настоящему приказу);

форму "Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе" (приложение N 7 к настоящему приказу);

форму "Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство" (приложение N 8 к настоящему приказу);

форму "Протокол заседания военно-врачебной комиссии по заочному медицинскому освидетельствованию (определению причинной связи увечья, заболевания с прохождением военной службы)" (приложение N 9 к настоящему приказу);

форму "Лист медицинского освидетельствования" (приложение N 10 к настоящему приказу);

форму "Медицинское заключение о состоянии здоровья гражданина" (приложение N 11 к настоящему приказу).

Министр обороны

Российской Федерации

генерал армии

С.ШОЙГУ

Приложение N 4

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 14 октября 2015 г. N 615

Форма

                 Угловой штамп

   военно-медицинской (медицинской) организации,

соединения, воинской части, военной профессиональной

образовательной организации, военной образовательной

          организации высшего образования

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

                                  N ____

    "__" ____________ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

___________________________________________________________________________

        (наименование военно-медицинской (медицинской) организации,

___________________________________________________________________________

   соединения, воинской части, военной профессиональной образовательной

___________________________________________________________________________

   организации, военной образовательной организации высшего образования)

по направлению ____________________________________________________________

                    (указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________ освидетельствован:

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

    2. Дата рождения _________________________________, в Вооруженных Силах

                            (день, месяц, год)

Российской Федерации с ____________________________________________________

                                           (месяц, год)

    3. Воинское звание ____________________________________________________

    4. Занимаемая воинская должность _____________________________________,

военно-учетная специальность (специальность в соответствии с занимаемой

должностью) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. Войсковая часть ____________________________________________________

    6. Направлен для прохождения военной службы по призыву:

___________________________________________________________________________

    (указать военный комиссариат муниципального образования (муниципальных

___________________________________________________________________________

                      образований), день, месяц, год)

    7. Поступил на военную службу по контракту: ___________________________

___________________________________________________________________________

            (указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен

___________________________________________________________________________

                  контракт о прохождении военной службы)

    8. Жалобы: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9. Анамнез: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    10. Находился на обследовании и лечении: ______________________________

                                                        (указать

___________________________________________________________________________

       военно-медицинские организации, иные медицинские организации,

___________________________________________________________________________

                          время пребывания в них)

    11. Данные объективного исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    12. Результаты диагностических исследований: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    13. Диагноз, статья, пункт статьи   расписания болезней <*>, причинная

связь увечья, заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    14. Заключение военно-врачебной комиссии:

    на основании статьи __________ пункта статьи __________ графы _________

расписания болезней <*> и Требований к состоянию здоровья   отдельных

категорий граждан <**> ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                Председатель военно-врачебной комиссии

                                      _____________________________________

                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

                 Секретарь военно-врачебной комиссии

                                      _____________________________________

                                        (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

    Почтовый адрес военно-врачебной комиссии: _____________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес освидетельствуемого: ___________________________________

___________________________________________________________________________

    Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии: _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии: _________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565).

<**> Приложение N 1 к приказу Министра обороны Российской Федерации от 20 октября 2014 г. N 770 "О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 8 декабря 2014 г., регистрационный N 35094).